UTONIĘCIE DWÓCH CZŁONKÓW ZAŁOGI JACHTU ALDONA NA ZALEWIE WISLANYM

w dniu 28 października 1988 r.

(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdyni z dnia 28.03.l989.-WMG 268/88)

Zorganizowanie bazy żeglarskiej w Suchaczu – Szkolenie żeglarskie na jachtach nie zgłoszonych do rejestracji – Stale miejsce postoju jachtu ALDONA poza bazą – Przechowywanie osprzętu tego jachtu u właściciela warsztatu szkutniczego - Zakaz wydawania osprzętu bez zgody instruktora żeglarstwa bazy - Zakończenie sezonu żeglarskiego - Próba uzyskania przez ww. instruktora pomocy do przeprowadzenia jachtu ALDONA do bazy na zimę - Wydanie osprzętu tego jachtu bez zgody instruktora żeglarzowi S. przez pracownika warsztatu szkutniczego, nie poinformowanego o zakazie - Samowolne wyjście jachtem przez żeglarza S. z dwoma kolegami - Znaczna siła wiatru - Próba dokonania zwrotu przez sztag w pobliżu wejścia do kanału rzeki Elbląg zakończona wywróceniem się jachtu - Przedostanie się załogi na wynurzoną lewą burtę jachtu i oczekiwanie na pomoc - Nałożenie kapoków i próby dopłynięcia wpław do brzegu - Niska temperatura wody - Powrót wyczerpanej załogi na jacht - Osunięcie się żeglarza S. do wody i zdryfowanie go od jachtu - Zgon drugiego członka załogi - Dopłynięcie pozostałego członka załogi do brzegu - Odnalezienie jachtu i zwłok dwóch żeglarzy w czasie akcji poszukiwawczej - Umorzenie postępowania karnego - Orzeczenie Izby Morskiej – Zalecenie

TEZY

1. Kapitan jachtu przed podjęciem decyzji wyjścia jachtem z portu powinien ocenić istniejące warunki hydrometeorologiczne oraz uwzględnić doświadczenie i faktyczne kwalifikacje żeglarskie załogi oraz własne, kierując się zasadą unikania zbędnego ryzyka.

2. Względy bezpieczeństwa życia ludzkiego i żeglugi wymaga od organizatora bazy żeglarskiej zabezpieczenia sprzętu pływającego w sposób uniemożliwiający swobodne korzystanie z niego przez osoby niepowołane.

1. Przebieg wypadku

W 1987 r. Ognisko Wodne TKKF "ZAMECH" w Elblągu przystąpiło do zorganizowania w Suchaczu nad Zalewem Wiślanym bazy żeglarskiej sekcji młodzieżowej, w które miała funkcjonować szkółka żeglarska. W celu prowadzenia szkolenia żeglarskiego oraz sprawowania opieki nad grupą regatową i sprzętem żeglarskim, zatrudniono w dniu 01.01.1987 r. jachtowego sternika morskiego (lat 36, wykształcenie wyższe, nauczyciel fizyki) na stanowisku instruktora tej grupy. Wiosną 1988 r. przywieziono do bazy pięć jachtów typu "Optymist", dwa typy "Kadet" i jeden typu "Omega". Nie zostały one wbrew wymogom wynikającym z Instrukcji PZŻ ·

Nr 2183 w sprawie trybu rejestracji i prowadzenia rejestru jachtów żaglowych i motorowych zgłoszone do rejestracji, w związku z czym nie posiadały kart rejestracyjnych zawierających m.in. orzeczenie zdolności żeg1ugowej. Pomimo tego rozpoczęto w bazie szkoleniffe żeglarskie. Każdorazowo, po treningach szkoleniowych na akwenie przyległym do bazy, młodzież przenosiła jachty typu "Optymist" i "Kadet" do baraku usytuowanego na terenie bazy, natomiast jacht ALDONA, ze względu na ciężar i płyciznę przy bazie cumowano w porcie Suchacz w miejscu odległym o około 800 m od bazy. Osprzęt tego jachtu przechowywano w barakowozie właściciela zakładu szkutniczego; posiadającego patent jachtowego sternika morskiego. Koleżeńska umowa przechowania zawarta pomiędzy instruktorem a właścicielem zakładu szkutniczego przewidywała, że osprzęt ten może być wydany tylko za zezwoleniem instruktora. O zakazie wydawania osprzętu bez zezwolenia nie wiedział pracownik zakładu szkutniczego, który został zatrudniony w październiku 1988 r. Właściciel zakładu szkutniczego uznał, że skoro w październiku nie korzysta się już z jachtów nie ma więc potrzeby informować pracownika o zastrzeżeniach dotyczących wydawania sprzętu.

Po zakończeniu sezonu żeglarskiego instruktor planował przeprowadzenie jachtu ALDONA g portu do bazy, wyciągniecie go na brzeg i zabezpieczenie do następnego sezonu żeglarskiego· Do operacji tej potrzebował kilku osób, toteż zwrócił się do oj do jednego z żeglarzy z prośbą o przekazanie synowi informacji o planowanej akcji. zorganizowanie grupy kolegów do pomocy.

W dniu 27:10.1988 r. żeglarz S. (lat 17, uczeń Zasadniczej Szkoły Ogrodniczej w latach 1985-1986 członek harcerskiej drużyny wodnej w Elblągu, posiadający patent żeglarza jachtowego z 1985 : r., przepływał 60 godz. ·na Zalewie Wiślanym jako członek załogi jachtu typu "El Bimbo" i 20 godz. na jeziorze jako sternik jachtu typu "Omega", był uprawniony do prowadzeniach jachtów żaglowych o powierzchni ożaglowania do 20 m powierzchni pomiarowej po wodach śródlądowych i akwenach treningowych) poprosił kolegów R. i M. o pomoc przy przeprowadzeniu jachtu ALDONA z portu na plażę przy bazie Ogniska Wodnego TKKF. Koledzy żeglarza S. nie byli żeglarzami, ani nie posiadali żadnego stażu żeglarskiego. Tegoż dnia, po lekcjach w szkole, około godz. 13.00 cała trójka udała się do portu w Suchaczu. Ponieważ na miejscu zastali zamknięty barakowóz, w którym przechowywany był osprzęt do jachtu, żeglarz S. zaczął szukać pracowników zakładu szkutniczego dysponujących kluczami.

Kiedy nie spotkał nikogo z pracowników podszedł z kolegami do barakowozu i przez uchylone okno wszedł do środka, skąd Podał kolegom żagle i kapoki. W tym czasie przyszedł pracownik, który otworzył barakowóz i umożliwił chłopcom wyniesienie pozostałego sprzętu: Następnie wszyscy trzej zaczęli przygotowywać żaglówkę do wyjścia z Portu. Przy nabrzeżu postawił oba żagle (nie refując grota), na których odeszli od kei. Żeglarz S. usiadł za sterem i obsługiwał szoty grota, a dwaj koledzy obsługiwali szoty foka. Żeglowanie odbywało się w niekorzystnych warunkach pogodowych dla tego typu jachtu, ze względu na siłę wiatru. Prognozy pogody zawierały ostrzeżenia o silnym wietrze, który około godz. 15.00 osiągnął siłę 5-B° z kierunku S. O ile w porcie słabszy wiatr nie utrudniał manewrowania jachtem, to już na Zalewie powodował konieczność ciągłego balastowania nim. Jacht ALDONA szedł lewym halsem, w stałym przechyle na prawą burtę, a obsługujący szoty balastowali nim siedząc na lewej burcie.

Po wyjściu z portu żeglarz S. zamiast skierować jacht do bazy Ogniska Wodnego postanowił dopłynąć do latarni zielonej, usytuowanej na główce prawej przy wejściu do kanału rzekilbląg. Przed latarnią podjął próby dokonania zwrotu przez sztag. Jacht, idący najprawdopodobniej baksztagiem lewego halsu nie przeszedł jednak linii wiatru, a załoga musiała dwukrotnie przechodzić na lewą burtę, aby zlikwidować przechył jachtu, wracającego na poprzedni kurs.. W trakcie trzeciej próby, kiedy powtórzyła się ta sytuacja, załoga nie zdążyła wrócić na lewą burtę i jacht wywrócił się na prawą burtę w odległości około 35m na E od latarni. Jacht pozostał w tym miejscu, ponieważ top masztu oparł się o dno. Cala załoga usiadła na wystającej ponad powierzchnię wody lewej burcie.

Początkowo żeglarz S. zamierzał ściągnąć zatopione żagle i podjąć próbę postawienia jachtu ale zrezygnował ze względu na zimną wodę , której temperatura wynosiła około 7°C. W tej sytuacji wszyscy postanowili pozostać na burcie licząc na to, że ktoś ich zauważy i udzieli im pomocy.

O zabraniu jachtu ALDONA z portu pracownik zakładu szkutniczego powiadomił właściciela zakładu, który wiedząc o planach instruktora sądził, że wzięto go w celu przeprowadzenia do bazy.

Rozbitkowie nie zostali przez niego zauważeni. Po zapadnięciu zmierzchu wyciągnęli z wnętrza kadłuba kapoki i założyli je na siebie. Żeglarz S. postanowił popłynąć wpław do latarni i od niej, lądem udać się po pomoc. Ze względu na wysoką falę nie udało mu się dopłynąć do główki, a wyczerpanie spowodowało, że o własnych siłach nie mógł już wrócić na jacht. W tej sytuacji R. wypłynął po niego i doholował z powrotem na jacht. Kiedy żeglarz S. poczuł się lepiej cała trójka postanowiła podjąć jeszcze jedną próbę dopłynięcia do latarni. Po przepłynięciu kilku metrów R. zorientował się, że M. potrafi jedynie utrzymać się na wodzie. W związku z tym wszyscy powrócili na jacht. Z upływem czasu coraz bardziej słabł żeglarz S. i w końcu zaczął zasypiać. Próby obudzenia go nie przyniosły rezultatu. Po nim zaczął zasypiać M. W pewnym momencie żeglarz S. osunął się do wody i nie reagował na wołanie oraz na wyciągniętą rękę R. Chwilę później wiatr zdryfował go od jachtu. W tym czasie również M. przestał reagować na próby budzenia i osuwał się z burty. R. sądził, że jego kolega nie żyje i zaczął stosować sztuczne oddychanie. W pierwszej chwili poczuł oddech kolegi, który jednak wkrótce ustał.

W tej sytuacji zaczął słabnąć i zasypiać także sam R. Obudził się, kiedy stracił równowagę i zaczął przechylać się do wody. Postanowił wtedy jeszcze raz spróbować dopłynąć do latarni. Zaczynało już świtać. Przed wejściem do wody wciągnął M całego za burtę, aby nie zmyła go fala i Popłynął do główki. Po osiągnięciu brzegu doczołgał się do cokoła latarni i tam zasnął.

Kiedy się obudził było już jasno W końcu zdołał stanąć na nogach i zaczął iść przed siebie. Po drodze przechodził przez jakieś wioski, lecz był tak oszołomiony, że nikogo nie zawiadomił o wypadku. Około godz. 12.00 dnia 28.10. doszedł do swojej szkoły w Płoninach, gdzie wszyscy wiedzieli już o wypadku, i gdzie został przesłuchany przez funkcjonariuszy MO. Ze szkoły odwieziono go do szpitala w Braniewie. Po 10 dniach został z niego wypisany.

Dnia 28.10. około godz. 07.20 rybak indywidualny z Kamienicy Elbląskiej i jego brat wypłynęli łodzią rybacką w rejon latarni zielonej. Tam zauważyli wywrócony jacht i leżącego na jej burcie człowieka, który nie dawał oznak życia. Rybacy ci przywołali do siebie dwie inne łodzie: rybackie i wspólne z ich załogami zdecydowali że jeden z rybaków popłynie do portu i zawiadomili o wypadku stację ratowniczą. Po przepłynięciu około 150m rybacy zauważyli w wodzie kapok. Gdy przyciągnięto go bosakiem, z wody wynurzyło się ciało.

W tej sytuacji rybak wbił w dno tyczkę i przywiązał do niej kapok ze zwłokami, po czym popłynął do portu i zawiadomił Kapitanat Portu w Tolkmicku o wypadku godz. 08.50 kuter ratowniczy BRYZA wyszedł na miejsce wypadku. Po podjęciu zwłok z wody i wzięciu jachtu na hol powrócił o godz. 11.20 do portu w Tolkmicku. W akcji tej brał udział instruktor.

Kapitan Portu Tolkmicko dokonał oględzin przyholowanego jachtu i stwierdził, że poza złamanym w połowie masztem aluminiowym, kadłub nie był uszkodzony trakcie dochodzenia karnego, na podstawie sekcji zwłok ustalono, że przyczyną zgonu obu chłopców było utonięcie. Wobec nie stwierdzenia, aby doszło do tego wskutek działania przestępczego, w dniu 03.11.1988 r. postępowanie umorzono.Ocena Izby Morskiej

1. Zachowanie się żeglarza S. i instruktora żeglarstwa

Patent posiadany przez żeglarza jachtowego S. upoważniał do samodzielnego prowadzenia jachtu typu "Omega". W danej sytuacji żeglarz ten był kierownikiem statku żaglowego w rozumieniu przepisów, regulujących żeglugę śródlądową. Pozostali członkowie załogi nie musieli posiadać specjalnych uprawnień, poza ważnymi kartami pływackimi. Podczas żeglowania obowiązani byli założyć na siebie kamizelki ratunkowe. Jako kierownik żeglarz S. odpowiedzialny był za bezpieczeństwo jachtu i załogi. Do jego obowiązków należało m.in. zapoznanie się z dokumentami jachtu oraz kwalifikacjami załogi i dokonanie oceny czy w świetle przepisów i zasad dobrej praktyki żeglarskiej jacht jest zdatny do żeglugi. Obowiązków tych nie dochował. Wyszedł bowiem z portu jachtem bez karty rejestracyjnej, zawierającej orzeczenie o zdolności żeglugowej. Przed rozpoczęciem rejsu powinien był też ocenić warunki żeglugi co do jej bezpieczeństwa i zastosować wszystkie możliwe środki dla jego zapewnienia. Oceny takiej również nie dokonał, albo przyjął w tym względzie błędne założenia. Nic ma wątpliwości, że krytycznego dnia warunki żeglugowe na Zalewie Wiślanym były ciężkie i przekraczały możliwości bezpiecznego żeglowania jachtem typu Omega. Od żeglarza jachtowego z pewnym już doświadczeniem należało oczekiwać dochowania zasad dobrej praktyki żeglarskiej w tym zakresie.

W danych warunkach pogodowych nie należało w ogóle rozpoczynać rejsu. Podejmując wbrew temu decyzję żeglarz S. powinien był odpowiednio przygotować jacht do żeglugi przez zmniejszenie powierzchni żagli do stopnia, który zapewniał zachowanie zdolności manewrowej jednostki. Manewr refowania powinien był zastosować najpóźniej już na Zalewie, kiedy po pierwszym nieudanym zwrocie przez sztag, jacht nie przeszedł linii wiatru i znalazł się na krawędzi wywrotki. Nie można wykluczyć, że nawet maksymalnie zarefowany grot i fok, dałyby zbyt dużą powierzchnię ożaglowania. Dlatego już najpóźniej po pierwszej próbie zwrotu należało wyluzować szoty i całkowicie zrzucie żagiel główny, a następnie na samym foku wrócić do portu bądź skierować jacht do bazy szkółki żeglarskiej.

Dobra praktyka żeglarska wymagała także, aby prowadzący jacht jeszcze przed próbą pierwszego zwrotu, właściwie ocenił warunki żeglugi na Zalewie. Stałe, duże przechyły na prawą burtę mimo balastowania jachtu jednoznacznie wskazywały na konieczność zmniejszenia powierzchni żagli i świadczyły o potrzebie zaniechania żeglowania w kierunku latarni. Już wtedy należało zrezygnować z obranego kursu i skierować jacht da bazy po przyległym do brzegu i osłoniętym od wiatru akwenie. Przez niezastosowanie się do powyższych wymagań żeglarz S. doprowadził do wywrócenia się jachtu a w konsekwencji do wypadku.

Niezależnie od tego, że nie zarejestrowany jacht w ogóle nie powinien być używany do żeglugi, instruktor któremu jachty powierzono nic zabezpieczył ich przed dostępem do nich osób trzecich. Zachowaniem tym przyczynił się do wypadku.

Moralną odpowiedzialność za wypadek ponosi właściciel zakładu szkutniczego, który był związany zastrzeżeniem z umowy przechowania, zabraniającym wydawania osprzętu bez wyraźnej zgody na to instruktora. Kiedy więc dowiedział się o jego wydaniu pracownika, którego o zakazie nie uprzedził, powinien był co najmniej zawiadomić o tym fakcie i to niezwłocznie instruktora. Zachowania takiego należało oczekiwać tym bardziej, że jako jachtowy sternik morski zdawał sobie sprawę z niesprzyjających żegludze warunków.

2. Przyczyna wypadkuPo wywróceniu się jachtu, do którego doszło wskutek błędów w żeglowaniu opisanych wyżej w pkt. 1, jego załoga zmuszona była przez wiele godzin przebywać na wystającej z wody burcie. Próby dopłynięcia wpław do brzegu okazały się bezskuteczne. W niskich temperaturach powietrza i wody następowało przechłodzenie organizmów załogi i wycieńczenie. W tych warunkach do wody osunęli się dwaj żeglarze. Z opinii biegłego złożonej w dochodzeniu karnym wynika, że przyczyną ich śmierci było utonięcie. Powyższe okoliczności złożyły się na przyczyny wypadku.

III. Orzeczenie Izby Morskiej

Izba Morska w Gdyni orzekła, że:

A. Przyczyną utonięcia żeglarzy S. i M., członków załogi jachtu ALDONA - typu "Omega", stanowiącego własność Ogniska Wodnego TKKF "ZAMECH" w Elblągu - po północy w dniu 28.10.1988 r., na Zalewie Wiślanym, w odległości około 35 m na E od latarni Zielonej Wejściowej do kanału rzeki Elbląg, w warunkach wiatru z kierunków S o sile około 6°B, stanu Zalewu 3, temperatury wody około 7°C i temperatury powietrza około 10°C było wywrócenie się jachtu w warunkach silnego wiatru, na skutek prowadzenia go pod pełnymi żaglami i błędnego manewrowania nim podczas podchodzenia do latarni zielonej, wielogodzinne przebywanie w stosunkowo niskich temperaturach na burcie przewróconego jachtu i w wodzie oraz wycieńczenie wskutek przechłodzenia organizmów, co spowodowało osunięcie się ww. z burty jachtu do wody.

B. Wypadek spowodował żeglarz jachtowy S., który samowolnie zabrał jacht z portu w Suchaczu i wypłynął na Zalew Wiślany w warunkach opisanych w pkt. A. i prowadził jacht sprzecznie z zasadami dobrej praktyki żeglarskiej.

C. Do wypadku przyczynił się również instruktor żeglarstwa w Bazie Suchacz - jachtowy sternik morski przez to, że nieskutecznie zabezpieczył jacht przed użyciem go bez jego zezwolenia.

D. Armator jachtu ALDONA - Ognisko Wodne TKKF "ZAMECH" w Elblągu dopuścił do funkcjonowania swojej Bazy Żeglarskiej w Suchaczu bez należytego jej zorganizowania i sprawowania nad nią skutecznego nadzoru.

E. Zachowanie żeglarza R. po wywróceniu się jachtu nie nasuwa zastrzeżeń.

F. Akcja ratowniczo-poszukiwawcza przeprowadzona przez kuter ratowniczy BRYZA nie budzi zastrzeżeń.

IV. ZalecenieIzba Morska w celu podniesienia. bezpieczeństwa żeglugi i zapobiegania podobnym wypadkom, na podstawie art. 38 pkt 3 ustawy z dnia 01.12:1961 r. o izbach morskich zaleca Ognisku Wodnemu TKKF "ZAMECH" w Elblągu zawieszenie funkcjonowania bazy w Suchaczu, do czasu uregulowania jej działalności, zgodnie z obowiązującymi w tej mierze przepisami prawa.